在放射治疗技术的进步中，质子射线治疗（PBT）已经成为一种前景光明的治疗癌症的方法。PBT对儿童肿瘤，特别是脑肿瘤和神经母细胞瘤的疗效较高，在世界范围内的应用呈上升趋势。然而，年幼的儿童在照射期间可能难以保持静止。与普通放疗相比，儿童患者在PBT过程中需要更长时间的固定，因此可能需要全身麻醉和镇静。虽然曾有一些研究人员报道过PBT期间全身麻醉的安全性和有效性，但缺乏关于儿童在PBT期间反复麻醉和镇静的安全性的证据。报告中缺乏有关用于安全全身麻醉管理的设备标准的信息，并且对每个机构如何作出治疗选择的信息也很有限。
 
本研究调查了儿童质子治疗中全身麻醉的适应症。回顾性分析了2016年4月至2018年12月在日本福岛市南东北综合医院接受质子治疗的15岁以下癌症患者的病历，并从中提取了背景信息和麻醉/治疗方案。将麻醉组与非麻醉组相比较来评估决定是否需要全身麻醉的因素。

这项研究是在日本南东北质子治疗中心进行的一项回顾性观察研究。该质子治疗系统（三菱电机公司）由一台同步加速器、两个旋转机架和一个水平固定束组成。同步加速器系统可在高达235 MeV的能量范围内提供被动散射质子束。 麻醉管理 
 
 
虽然每个患者接受多种治疗，但他们的每种治疗都使用相同的麻醉药（如丙泊酚和芬太尼）。为了确定PBT期间是否需要全身麻醉或镇静，一名麻醉师在治疗计划期间参与了CT成像。麻醉医师观察治疗前的CT扫描图像以评估患者接受丙泊酚时是否会发生气道阻塞，然后会根据经验调整CT扫描中使用丙泊酚的剂量。如果患者在CT扫描期间出现气道阻塞，则给予丙泊酚推量和芬太尼，并在实施PBT时放置喉罩通气道（LMA）。
 
分  析 
 
 
为了评估儿科PBT全麻的适应症，研究者进行了以下两项分析:
 
1. 
为了确定麻醉组与非麻醉组在人口统计学和临床特征上的差异，比较了两组之间的这些变量。卡方检验用于分类变量的比较，双样本t检验用于连续变量的比较。
2. 
 
3. 
4. 
为了确定与全身麻醉适应症相关的因素，研究人员构建了多元logistic回归分析模型。结果变量是二分类变量[即，全身麻醉（包括镇静）与无麻醉的情况]。模型中考虑的变量包括:年龄、性别、疾病（脑肿瘤或其他）、PS（0-1或≥2）、治疗前情况，以及照射部位的数量（单个或多个部位）。变量选择基于单变量分析。
5. 

所有分析均使用Stata / IC版本15.0（StataCorp LP）进行。P值<0.05认为差异具有统计学意义。
 
伦  理 
 
 
获得患者父母/监护人的全面同意。这项研究经由南东北综合医院南东北神经科学研究所的机构审查委员会批准（授权号378）。本研究中的所有方法均按照STROBE声明进行。
 
结  果 
 
 
32例患者的特征如表1所示。中位年龄为5岁（范围:1-15岁），男性19例（59.4％），女性13例（40.6％）。BMI中位数为16.7（范围:13.3-32.0）kg/m²。13例患有脑肿瘤，其中髓母细胞瘤5例，神经胶质瘤4例，室管膜瘤2例，生殖细胞瘤和脑室内肿瘤各1例。19例患有脑部以外的肿瘤，其中神经母细胞瘤9例，横纹肌肉瘤3例，髓外AML2例，B细胞淋巴瘤、尤文肉瘤、肌纤维母细胞瘤、颊粘膜神经鞘瘤和腹膜后肿瘤各1例。有脑肿瘤的患者和无脑肿瘤的患者的平均年龄没有差异（p=0.67）。
 
由于大多数患者接受了多种麻醉剂，因此计算了每位患者每次治疗的中位剂量，还计算了所有患者的中位剂量。PBT之前的PS中位数为1（范围:0-4）。照射总数为285次，中位治疗时间为22.5天。中位照射剂量为50.4（范围:19.8-66.0）Gy。13例患者接受了多个部位的照射，其中颅内照射16处，头颈部5处，脊髓12处，胸部3处，腹部和腹膜后11处，其他部位2处。原发照射部位在颅骨内的13例，脊髓1例，头颈部5例，腹部和腹膜后8例，其他部位(包括股骨或骶骨)5例。全麻组的患者明显比未进行全麻组的患者年轻（P<0.001）（表1）。两组之间在人口统计学或临床变量上没有其他统计学差异。入组的接受麻醉的年龄最大患者为7岁。这位7岁的胶质母细胞瘤和自闭症患者无法保持静止并进行了全身麻醉。相比之下，未接受麻醉的最年轻患者为3岁。该3岁患者安静且治疗时间短，因此无需全身麻醉即可接受照射。
 
关于麻醉方法，有12例（37.5％）患者接受了全身麻醉/镇静（表2）。11名患者（91.6％）使用LMA进行气道管理。1名患者单独使用丙泊酚。丙泊酚的中位剂量为30 mg（范围:8-50 mg），芬太尼的中位剂量为30 mg（范围：0-72 mg），七氟醚的中位浓度为1.5％（范围:0-3.0％）。麻醉觉醒的中位时间为21 min（范围:5-52 min），在治疗室的中位时间为45 min（范围:15-70 min）。
         


近年来，由于癌症和脑血管疾病患者的增加以及疾病结构的改变，在手术室内外使用全麻的情况有所增加。尽管有许多关于PBT的报告显示出在癌症治疗中的良好治疗效果，但要获得高度准确的治疗，就需要优化的治疗计划。这需要时间进行适当的校准，照射过程中的固定以及全身麻醉或镇静以抑制身体运动。鉴于每天需要进行数次全身麻醉和镇静，正确选择最需要麻醉的患者十分重要。虽然一般认为儿童在全身麻醉下进行PBT是安全的，然而关于接受PBT的患者进行全身麻醉的适应症的信息很少。
这项研究表明，年龄是决定儿童PBT期间是否需要全身麻醉的最重要因素之一。在进行全麻组中，中位年龄为3岁，而在未进行全麻组中，中位年龄显著较高，为8.5岁。特别的是，接受麻醉组中最大患者为7岁，而未接受麻醉组中的最小患者为3岁。该项研究从统计学上证明，年龄是全身麻醉下小儿质子治疗中最重要的因素，而此前Vigneron等人和Owusu-Agyemang等仅对此提供了描述性数据。在本研究中，两组之间的平均年龄存在显著差异，并且趋势与以前的报告相似。目前，对于放疗期间3岁以下儿童的全身麻醉已达成共识。但是，对于7-8岁的儿童，各机构之间的全身麻醉标准还不明确，尚无共识。尽管年龄是决定全身麻醉适应症的重要因素，但Mizumoto等报告说，即使是4-6岁的儿童，通过积极调整治疗环境，并在PBT之前进行干预，也可以显著缩短无全身麻醉的照射时间。未来，有必要收集各个机构的数据并制定用于全身麻醉/镇静指征的共识指南。
本研究还表明，在15岁以下的儿童中，全身麻醉下PBT的安全性得到了充分维护。在全身麻醉下接受照射的12例患者中，仅有1例（8.3％）麻醉不良反应。不良反应的发生率与以前的报告相似。另一方面，在全身麻醉时，有必要讨论是否需要气道固定以确保适当的安全。实际上，本研究中91.6％的病例需要插入LMA，并且在照射麻醉期间首选通过七氟醚吸入保持自主呼吸的方法。对于在该医院接受治疗的患者中，有1例患者发现单独使用丙泊酚可减少身体活动，无需进行LMA气道管理。在以前的报告中，Owusu-Agyemang等对340例患者总共进行了9,430次质子照射，并且在所有患者中仅使用丙泊酚进行了静脉麻醉（镇静）。结果，尽管由于氧饱和度降低而对2例患者插入了LMA，但据报道97.3％的病例可以在不固定气道的情况下得到麻醉管理。因此，可以在不插入LMA及固定气道的情况下进行麻醉和镇静。未来有必要对根据是否有安全气道来评估患者安全性的差异展开研究。
尽管可以在不固定气道的情况下通过全身麻醉/镇静进行PBT，但仍存在由于舌后坠而导致呼吸抑制、呼吸暂停和气道阻塞等问题。当给予足够量的丙泊酚以抑制运动时，不能确定是否可以保持气道通畅。有多种方法可以确保丙泊酚的安全管理。
首先，使用脑电图监测仪（BIS监测仪）作为丙泊酚给药期间客观镇静的指标可能是有效的，但是希望开发新的技术和设备来评估对镇静有不同反应的儿童的气道通畅性。
其次，关于治疗和麻醉设备，在PBT期间，治疗室和控制室与MRI检查一样完全隔离。因此，管理人员必须安装用于患者监测的设备和用于准确测量潮气量和呼吸频率的关键设备，包括呼出的二氧化碳监测器。还需要足够的人员配备以及对医生和其他医务人员的新技术教育跟进。
第三，对于放射治疗期间的人员、监护仪和设施，没有明确的安全标准，并且各家机构的条件也有所不同。尽管在安全设备上的投资成本各不相同，但还是希望制定有关安全设备的通用准则。